Cefalea

Definición

Cefalea se define como el dolor localizado en el cráneo, independientemente de su topografía, intensidad y duración.
Es uno de los motivos de consulta más frecuentes en neurología. Como en general es una dolencia que evoluciona en forma crónica, repercute en quienes la padecen y debido al absentismo laboral que genera y su alto costo asistencial, también sobre el conjunto de la sociedad.
De acuerdo a su etiología (causa) se clasifican en primarias y secundarias.
Las cefaleas primarias son la mayoría, no están asociadas a lesión anatómica, e incluyen la migraña, la cefalea tensional, la cefalea "en racimo" y una miscelánea de otros tipos.
Las cefaleas secundarias son aquellas que tienen una causa o etiología identificable, como las producto de traumatismos y enfermedades de naturaleza vascular, tumoral, infecciosa, etc

Etiopatogenia

El mecanismo de producción de las cefaleas primarias es incierto. La cefalea más estudiada es la migraña y en su fisiopatologia se invoca la teoría neurovascular con participación del sistema trigeminal. En la migraña con aura, se ha demostrado la existencia de una onda de barrido que se desplaza por el cortex cerebral de atrás hacia delante, sin respetar territorios vasculares, la cual produce vasoconstricción y descenso del flujo sanguíneo regional lo cual explicaría los síntomas de aura. Esta vasoconstricción sería seguida de una fase de vasodilatación responsable del dolor mediado a través del sistema trigeminal.
La etiopatogenia de la cefalea tensional es menos conocida. Antiguamente se aceptaba que era desencadenada por la contracción de los músculos que recubren el cráneo, pero actualmente el electromiograma ha demostrado que un alto porcentaje de pacientes que padecen este tipo de cefalea, no presentan estas alteraciones.
En el caso de la cefalea "en racimo", sus características (horario de presentación y evolución en crisis repetidas), plantea que el hipotálamo y sus conexiones con el sistema trigemino vascular juegan un rol importante en su fisiopatologia.
En la cefalea secundaria, la etiopatogenia y la fisiopatologia del dolor son en general conocidas y están directamente vinculadas a la causa.

Diagnostico clínico

Para establecer el tipo de cefalea que padece el paciente, es necesario realizar un completo interrogatorio y un completo examen físico. Ningún método paraclínico puede sustituir esa instancia clínica. En la mayoría de los casos se asiste a cefaleas primarias, pero el clínico debe estar siempre atento a elementos de "alarma" que sugieran una cefalea secundaria.

Interrogatorio

Del interrogatorio se obtienen los datos más importantes para el diagnóstico. Se debe interrogar especialmente y en forma sistemática: edad de inicio de la cefalea, desencadenantes, localización, irradiación, tipo, intensidad y evolución del dolor, fenomenos acompañantes, medicación recibida, grado de incapacidad que ocasiona, antecedentes personales y familiares.

• Edad de inico. Las cefaleas primarias frecuentemente se inician a edades tempranas de la vida. La cefalea tensional puede presentarse a cualquier edad. La migraña habitualmente lo hace en el adulto joven y mejora o desaparece en la menopausia. Una cefalea que se inicia luego de los 50años es sospechosa de ser secundaria.
• Evolución. Las cefaleas primarias en general evolucionan de forma crónica. Las cefaleas que evolucionan en forma progresiva puede ser consecuancia de un preceso expansivo intracraneano. El inicio brusco de la cefalea orienta a una causa vascular como es el caso de la hemorragia subaracnoidea.
• Localización del dolor. En la migraña el dolor se localiza en el hemicraneo, alternando de lado en sucesivos ataques. En la cefalea tensional el dolor es en general holocraneano (de todo el cráneo) con un predominio occipital o frontoparietal. En la cefalea en racimo el dolor es unilateral y periorbitario.

• Tipo, intensidad, frecuencia y duración del dolor. En la migraña el dolor es caracteristicamente pulsátil de intensidad moderada a severa y dura entre 4 a 72horas. Repercute sobre las actividades de la vida diaria del paciente. El dolor en la cefalea tensional es opresivo, como una banda que se ajusta a la cabeza, de intensidad leve a moderada. La duración varia entre 30minutos y 7dias para las formas episodicas. En la cefalea en racimo el dolor es pulsátil, muy intenso, de 15 minutos a 4 horas de duración. Muestra un patrón temporal y diario que es constante para cada paciente.
• Fenomenos desencadenantes y agravantes. Se deben tratar de identificar los factores desencadenantes y agravantes de la cefalea con la finalidad de intentar suprimirlos. Estos incluyen: estrés, trastornos del sueño y alimentos, alcohol, medicamentos, ciclo menstrual, ejercicio fisicos, etc
• Sintomas acompañantes. Los sintomas que se asocian frecuentemente a la migraña son náuseas, vómitos, a veces dearrea, fotofobia y fonofobia. Lagrimeo ocular, rinorrea y congestion conjuntival son sintomas de valor diagnostico en la cefalea en racimo. Sintomas de disfunción neurologica pueden indicar la existancia de un preceso expansivo intracraneano , o corresponder al aura en la migraña.
• Medicación. Debe interrogarse acerca de los farmacos utilizados, dosis, tiempo de tratamiento y respuesta a los mismos. Es frecuente que los pacientes se automediquen y abusen de medicamentos, lo cual es una de las causas de cronicidad de la cefalea.
• Antecedentes personales y familiares. Como en toda patología debe interrogarse en forma sistematica todos aquellos antecedentes que puedan estar vinculados a la cefalea. Aproximadamente el 50% a 60% de los pacientes con migraña tiienen una familiar con esta afección. Esto no es frecuente en pacientes afectados con cefalea en racimo.
  

Examen fisico

En un paciente que consulta por cefalea, la finalidad fundamental del examen fisico es la busqueda de signos que orienten a una cefalea secundaria.
El examen neurologico debe ser realizado completamente, destacándose especialmente la busqueda de un edema de papila, rigidez de nuca (especialmente en una cefalea de instalación brusca) y signos de lesión focal neurologica.
En el examen general debe explorarse signos vitales , fiebre e hipertensión arterial, así como piel y mucosas, aparatos cardiovascular (auscultación y palpación de cuello y del cráneo), pleuropulmonar osteoarticular y abdomen.
En las cefaleas primarias el examen fisico neurologico y general es habitualmente normal. En la cefalea tensional puede demostrarse la presencia de contracturas de los musculos cervico dorsales.

Deben considerarse como elementos de "alarma" en la evaluación de un paciente que consulta por cefalea: inicio de la misma luego de los 50años, intalación brusca, carácter progresivo, presencia de sintomas sistemicos como fiebre o rash, signos focales diferentes al aura, edema de papila y antecedentes de cancer o HIV.